Online-Erfassungsformular für Verkehrsunfälle

Bitte tragen Sie die benötigten Informationen in die Felder ein. Die mit X gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder, die Sie bitte unbedingt ausfüllen. Ih­re Da­ten wer­den ver­trau­lich be­han­delt und un­ter­lie­gen in je­dem Fall der an­walt­li­chen Schwei­ge­pflicht.

 

 

Unfallfragebogen Online

Daten Anspruchsteller:
Anrede
Nachname
Vorname
Strasse:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Email:
Typ des gefahrenen Fahrzeugs:
Kennzeichen Ihres Fahrzeuges
Versicherung:
Name der Haftpflichtversicherung
Versicherungsnummer:
Versicherungsart:


Bankdaten
Name der Bank:
Blz:
Kontonummer:
Kontoinhaber:

Daten Fahrer
Name Fahrer:
Strasse:
Plz / Ort:

Daten Unfallgegner
Nachname:
Vorname:
Strasse:
Plz / Ort:
Model Kfz:
Kennzeichen:
Versicherung:
Versicherungsscheinnummer:

Unfalldaten
Unfallort (Strasse und Ort):
Unfall Datum und Zeit:
Unfallbeschreibung:
Unfallzeugen (Name, Anschrift):
Was wurde beschädigt (KFZ, Personen)
Polizeiliche Verwarung:
Rechtsschutzversicherung:
Name der Rechtsschutzversicherung:
Versicherungsnummer: